INTRODUCCION.- Las variaciones en la practica medica se definen como "las variaciones
sistematicas, no aleatorias, en las tasas estandarizadas de un procedimiento clinico particular a un determinado nivel de agregacion de la poblacion". En general, los estudios que tratan de profundizar en el conocimiento de este fenómeno, consideran
el numero de individuos que han recibido un procedimiento medico o quirurquico determinado en un periodo de tiempo definido relacionandolo con la poblacion total de las diferentes areas o regones estudiadas en el mismo periodo. Se pretede con ello
comparar las tasas obtenidas en las distintas demarcaciones y estimar si la variabilidad apreciada, en el caso de que se produzca, implica diferencias en la utilizacion de los servicios sanitarios entre las referidas poblacioines. Se trata de
estudios habitualmente ecologicos que pretenden estudiar la efectividado eficiencia de los servicios sanitarios o buscar deterinantes de la variabilidad en funcion de las caracteristicas de los pacientes, de los facultativos que les prestan atencion
sanitarias, del tipo de centro u hospital donde ello ocurre de la organización o tipo de sistema sanitario en el que se encuentra. De acuerdo con algunos autores, las causas de la variabilidad en la practica clinica se clasifican en cuatro grades
grupos de factores explicativos: inexactitud de los datos, factores relacionados con la demanda de la poblacion atendida, factores propios del sistema sanitario y factores dependentes del proveedor directo de la atencion (el medico).
MATERIAL Y METODO.- Se trata de un estudio trasversal descriptivo de la tasas estandarizadas por edad y sexo de las intervenciones quirurgicas seleccionadas realizadas a lo largo de 1994 y 1995 en las diferentes areas de salud de la provincia de
Alicante, seguido de un analisis ecologico de la variabilidad utilizando una serie de indicadores de la misma, según la metodologia empleada en los llamados analisis de areas pequeñas. Los datos poblacionales se han obtenido del Censo de poblacion
de 1991. El estudio abarca las ocho areas de salud de la provincia definidas por la Conselleria de Sanidad. La captura de casos se ha realizado, fundamentalmente, a partir del CMBD al alta hospitalaria, complementando la informacion con la incluida
en bases de datos de intervenciones realizadas en unidades de cirugia sin ingreso y en centros concertados. Se estudian un total de veinte procedimientos quirurgicos, elegidos por ser, en general, de elevada utilizacion, habitualmente realizados en
los hospitales y centros seleccionados, y al mismo tiempo. Representativos de los diferentes grados de variabilidad que refiere la literatura consultada. Se obtuvieron las tasas brutas y estandarizadas por edad y sexo, por cada 10000 habitantes, de
cada una de las intervenciones, en cada una de las areas de salud y para el conjunto de la provincia. La variabilidad se considero estableciendo comparaciones entre las tasas merced al calculo de cuatro medidas de variacion (razon de variacion,
coeficientes de variacion ponderado y no ponderado y el componente sistematico de la variacion) y la prueba de Ji al cuadrado. Asi mismo, se valoro la asociacion entre las tasas estandarizadas y la oferta de servicios, estimada a partir del numero
de medicos especialistas, de camas disponibles y de horas de quirofano, mediante regresion simple o multivariante. Dicho analisis de llevo a cabo, igualmente, con los datos de lista de espera de cada una de las intervenciones.
RESULTADOS.- Las areas de salud 1,2 y 8 ofrecen las tasas mas bajas de utilizacion de los procedimientos quirurgicos seleccionados. Por el contrario, las areas 7 y especialmente, la 5, presentan en general tasas de uso de las intervenciones mas
elevadas que el resto de demarcaciones. La cesarea, gastrectomia, histerectomia, apendicectomia y prostatectomia resultaron las intervenciones con menor variabilidad, mientras que la rinoplastia, operación de cataratas, artroscopia de rodilla,
rectetomia y hemorroidectomia, presentan la variabilidad mas elevada entre los procedimientos estudiados.
DISCUSION- En general, los resultados del estudio son consistentes con los mostrados por la literatura internacional, de forma que se aprecia mayor variabilidad en los procedimientos considerados electivos o en aquellos en los que existe mayor
incertidumbre acerca de su efectividad, mientras que las intervenciones urgentes o que se realizan sobre patologias que comprometen seriamente la calidad de vida o la supervivencia del paciente, presentan menores indices de variabilidad. De esta
pauta se aportan, de acuerdo con los resultados obtenidos, la cesarea, la histerectomia y la rectectomia. La relacion entre recursos poblaciones y tasas de intervenciones, se mostro positiva ante asociaciones significativas, de manera que a mayor
disponibilidad de recursos se presume una mayor tasa de empleo de procedimiento quirurgico en cuestion. La relacion entre tasa y lista de espera solo resulto significativa para la artroscopia de rodilla, a intervencion con mayor variabilidad de las
estudiadas. Se debe llamar la atencion sobre el impacto poblacional que representa la variabilidad mostrada en el estudio, de manera que procedimientos poco frecuentes pero de alta variabilidad tienen poca repercusion poblacion, mientras que bajos
indices de variabilidad sobre interveciiones muy frecuentes tienen un importante efecto sobre la poblacion, al afectar a miles de personas. Por otra parte, no resulta sencillo establecer comparaciones con los resutados de otras investigaciones
similares, debido fundamentalmente a la diferente estructura de las poblaciones analizadas o al tipo de sistemas sanitarios en el que se desarrollan los trabajos. Las limitaciones del estudio se deben principalmente a la ausencia de datos
referentes a intervenciones realizadas en centros sanitarios privados asi como al margen de error que conllevan las deficiencias en la calidad del CMBD de los años estudios, si bien incluye cerca del 95% de las altas hospitalarias producidas en los
hospitales de Alicante, por lo que se considera suficientemente exhaustivo.
CONCLUSIONES.-Las tasas de utilizacion de los procedimientos quirurgicos analizados en la provincia de Alicante, muestran variaciones sistematicas, en su mayoria, importantes. Esta variacion tiende a ser superior en la cirugia electiva que en
las intervenciones urgentes o por procesos neoplasicos. En general, no se ha logrado demostrar la existencia de asociacion entre el volumen de la oferta poblacionial de recursos y la tasa de intervenciones. Asi mismo, en la mayor parte de los
casos, no ha sido demostrar la presencia de asociacion entre el volumen de la oferta de recursos y la reduccion de la lista de espera. Unicamente en un procedimiento, se evidencio relacion entre la tasa de intervenciones y la lista de espera
poblacional.