TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES MALIGNAS CON EL DESFRIBILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE. EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD DE ARRITMIAS.

Autor: GONZALEZ REBOLLO JOSE MARIA
Año: 2003
Universidad: ALCALA
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA
Director: MORO SERRANO CONCEPCION
Tribunal: ALVAREZ DE MON SOTO MELCHOR , FARRE MUNCHARAZ JERONIMO , ALMENDRAL GARROTE JESUS , PEREZ VILLACASTIN JULIAN , GARCIA LLEDO ALBERTO
Resumen de la tesis

1. El desfibrilador automático implantable es una alternativa válida para el tratamiento de las arritmias ventriculares malignas, con una supervivencia la año, 3 años y 5 años del El paciente típico portador de desfribilador automático en la presente Tesis Doctoral es una varón con edad comprendida entre 50 y 70 años, con cardiopatía isquémica crónica. En más del 80% de los pacientes la arritmia clínica que motivó la indicación de implante de desfibrilador fue taquicaria ventricular monomorfa sostenida. 2. Las exploraciones complementarias efectuadas sirvieron para documentar la presencia de cardiopatía estructural, y el estudio electrofisiológica para poder confirmar el diagnóstico de arritmia ventricular y en casos seleccionados poder dirigir el tratamiento de la misma, incluyendo ablación con catéter y radiofrecuencia. El estudio electrofisiológico fue negativo en un 20% de los pacientes, en su mayoría con antecedentes de fibrilación ventricular. La arritmia más frecuentemente inducida fue taquicardia ventricular monomorfa sostenida. 3. En relación a la inducibilidad en el estudio electrofisiológico, esta se relacionó con la cardiopatía de base, siendo los pacientes con infarto antiguo inducibles en su mayoría. La taquicardia ventricular monomorfa sostenida se indujo en mayor porcentaje de pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 30% que en aquellos con función ventricular izquierda superior. 4. El implante del desfibrilador automático se efectuó en los primeros pacientes con sistema de parches epicárdicos y posición abdominal del generador, en el quirófano de cirugía cardiaca por un cirujano cardiaco, bajo la supervisión de un electrofisiológo. Posteriormente, se implantaron en la región abdominal, pero con sistema endocavitario, que se canalizaba desde abdomen hasta región pectoral y de ahí por subclavia a cavidades derechas. En nuestro centro desde 1993, comenzamos a implantarlos en el laboratorio de electrofisiología, por los electrofisiólogos, en la región pectoral, debido a la marcada reducción de tamaño del generador que se había conseguido desde el comienzo de la técnica, de forma similar a como veníamos realizando el implante de marcapasos. El laboratorio de electrofisiología está dotado de un equopo de radiología que cumplía con los requisitos reflejados en la directiva Europea 43/97 Euratom y debidamente aseptizada. Hay que resaltar que el implante en el laboratorio de electrofisiología en nuestra experiencia resulta efectivo, seguro, reduce personal inconvenientes para el paciente y redunda en un coste inferior de esta terapia. 5. Con respecto a las recurrencias de arritmias ventriculares, en pacientes con cardiopatía isquémica, la arritmia ventricular recurrente en la mayoría fue taquicardia ventricular monomorfa sostenida de la misma morforlogía. Más del 50% de los pacientes en los que se había inducido taquicardia ventricular monomorfa sostenida presentaron recurrencias durante el seguimiento. 6. La memoria de los dispositivos, almacenada en los electrogramas y detalles del episodio, permitió identificar trastornos de ritmo, alteraciones de sensado del equipo, y el estudio de las arritmias de cada paciente de forma individual, lo que permitió poder reprogramarlo para optimizar el tratamiento. 7. De los electrogramas recopilados, la mayoría correspondieran a episodios de taquicardia ventricular monomorfa sostenida, correctamente diagnosticados y tratados de forma efectiva por el desfibrilador automático. Se registró un porcentaje importante de episodios de fibrilación auricular rápida, gran parte de ellos incorrectamente diagnosticados y tratados siendo la causa más frecuente de terapias inapropiadas. 8. La información que proporcionan los electrodos de sensado es inferior a la proporcionada desde los electrodos de desfibrilación lo que se traduce en un mayor número de episodios difíciles de diagnosticar o dudosos. 9. Los parámetros de estabilidad e inicio permitieron eliminar un alto porcentaje de terapias inapropiadas. La Estabilidad es útil en la fibrilación auricular y el parámetro de Inicio es útil en pacientes con solapamiento de frecuencia máxima sinusal e inferior de la taquicardia ventricular 10. Las terapias aplicadas por el desfibrilador automático fueron apropiadas en más del 80% de los casos, inapropiadas en las restantes. Siendo la causa más frecuente de terapias inapropiadas la fibrilación auricular y el resto debido a interferencias, fallo de electrodo, doble contaje de P y sensado de miopotenciales. 11. El 30% de los pacientes presenta recurrencias en el primer año de seguimiento y más del 50% de los pacientes presenta una recurrencia arrítmica en los primeros 3 años de seguimiento clínico, lo cual pone de manifiesto la alta tasa de recurrencias arrítmicas en los pacientes incluidos en la presente Tesis, y como beneficio de la terapia puede ser importante desde el inicio del seguimiento. 12. Los principales determinantes o predictores de supervivencia son la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la presencia de cardiopatía estructural. El pronóstico de los pacientes con cardiopatía en los primeros años de seguimiento viene determinado por el riesgo arrítmico y el derivado de la evolución de su cardiopatía estructural. En el caso de los pacientes con cardiopatía más severa se observa una mayor mortalidad desde los primeros meses de seguimiento, mientras que aquellos con cardiopatía más leve pueden sobrevivir más años, aunque finalmente la evolución de su cardiopatía condiciona una mayor mortalidad que en los pacientes sin cardiopatía. 13. En el grupo de pacientes sin cardiopatía, la mortalidad estaría determinada por la aparición de diversas enfermedades cardiacas o no cardiacas a lo largo del seguimiento, si bien su pronóstico inicial sería mucho más favorable que la de los pacientes con cardiopatía, ya que en aquellos el único riesgo conocido de muerte (la causa arrítmica) sería controlado con el implante del desfibrilador. 14. A los 3 años de seguimiento, la cardiopatía estructural es un determinante significativo de la supervivencia de los pacientes con taquicardia ventricular monomorfa sostenida como arritmia clínica a los que se implanta un desfibrilador automático. Ello puede ser explicado por el papel que ejerce la enfermedad cardiaca y en particular la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en los pacientes con desfibrilador. Los pacientes con enfermedad cardiaca tienen un mayor riesgo de mortalidad por la mortalidad asociada a la propia enfermedad. 15. A los 3 años de seguimiento, la cardiopatía estructural es un determinante significativo de la supervivencia de los pacientes con muerte súbita recuperada como presentación clínica. Ello puede ser explicado por el papel que ejerce la enfermedad cardiaca y en particular la fracción de eyección. Los pacientes con enfermedad cardiaca tienen un mayor riesgo de mortalidad por la mortalidad asociada a la propia enfermedad. 16. La fracción de eyección ventricular izquierdo severamente deprimida (menor del 30%) condiciona un aumento de la mortalidad desde los primeros meses de seguimiento, independientemente de la cardiopatía. Lo que refuerza el valor pronóstico independiente de la fracción de eyección. 17. Con respecto a los desfibriladores bicamerales, la información proporcionada por el electrodo auricular permite una mayor precisión diagnóstica de los episodios de pacientes con desfibrilador. Además, nos permite programar un algoritmo de detección más específico con una alta sensibilidad, lo que podría reducir la incidencia de terapias inapropiadas. Sin embargo, es necesario preservar la conducción intrínseca auriculoventricular, si es posible, para evitar estimulación ventricular derecha permanente. 18. Además del desfibrilador, disponemos de otras alternativas terapéuticas que nos permitirán el tratamiento completo de la mayoría de los pacientes, de forma asociada al desfibrilador implantable (fármacos, ablación con catéter, cirugía). 1. Estas estrategias incluyen: 2. Corrección de la isquemia miocárdica mediante revascularización coronaria o el tratamiento con betabloqueantes. 3. Estabilización de la placa de ateroma mediante la aspirina, las estatinas o los inhibidores de la ECA. 4. Estabilización del sistema autonómico y mejoría de la función contráctil mediante los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA. 5. Prevención de arritmias mediante los betabloqueantes y la amiodarana. 19. El tratamiento con el desfibrilador automático implantable supuso un gran beneficio sobre la supervivencia en los pacientes de esta serie. Este beneficio fue particularmente importante en los pacientes con taquicardia ventricular y fracción de eyección inferior al 30%. 20. Entre las ventajas del implante de un desfibrilador automático se encuentra la alta eficacia en la prevención de la muerte súbita, la fácil implantación con muy baja morbimortalidad actualmente y la posibilidad de tratamientos combinados de bradiarritmias y taquiarritmias, arritmias ventriculares y supraventiculares, insuficiencia cardiaca y resincronización cardiaca. 21. Entre las desventajas figura que no previene recurrencias de las arritmias ventriculares, que un gran porcentaje de pacientes continúan precisando fármacos antiarrítmicos, la todavía difícil eliminación de las terapias inapropiadas, bien por interferencias, arritimias supraventriculares, problemas técnicos de los electrodos y conexiones, etc... Asimismo la longevidad limitada de las baterías es un inconveniente para aquellos pacientes que precisan de múltiples recambios. 22. Los pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable, precisarán además un tratamiento farmacológico adecuado de su cardiopatía, y un elevado porcentaje de ellos deberán recibir tratamiento con fármacos antiarrítmicos para disminuir el número de recurrencias arrítmicas, así como para el control de arritmias supraventriculares.
Materias relacionadas