MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DEL CRECIMIENTO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL: ESTUDIO DE MARCADORES BIOLÓGICOS DE DAÑO ENDOTELIAL Y DE INFLAMACIÓN

Autor: SILVA BLAS YOLANDA
Año: 2003
Universidad: AUTONOMA DE BARCELONA
Centro de realización: FACULTAT DE MEDICINA HOSPITAL VALL D'HEBRON
Centro de lectura: MEDICINA
Director: DÁVALOS ERRANDO ANTONI
Tribunal: RIBAS MUNDÓ MANUEL , RUBIO BORREGO FRANCISCO , MARTÍ VILALTA JOSÉ LUIS , LILZASOAIN HERNÁNDEZ IGNACIO , SERENA LEAL JOAQUÍN
Resumen de la tesis

INTRODUCCIÓN El crecimiento de la hemorragia intracerebral (HIC) ocurre en el 38% de los casos durante las primeras 24 horas y se ha relacionado con el deterioro neurológico precoz y la mortalidad de los pacientes. No se conocen los mecanismos fisiiopatológicos de este proceso ni se han identificado variables predictivas del crecimiento de la HIC. Se ha sugerido el crecimiento de la HIC se produciría en el área perihematoma, en relación con múltiples mecanismos, entre los que se han implicado el efecto mecánico producido por el propio hematoma que comprimiría la microvasculatura adyacente conduciendo a su ruptura e induciría a la isquemia, la liberación de sustancias procedentes del propio coágulo, la expresión de metaloproteasas que degradan los componentes de la lámina basal y la activación de las cascada inflamatoria. HIPÓTESIS DEL TRABAJO Nuestra hipótesis de trabajo se basa en que el crecimiento de la HIC se debe a la ruptura de la lámina basal por la acción de metaloproteasas y mediadores de inflamación, lo que conduciría a la expresión de marcadores de daño endotelial e inflamación en plasma. OBJETIVOS El objetivo primario de nuestro estudio fue investigar si los marcadores de daño endotelial (fibronectina celular (C-FN) y metaloproteasa-9 (MMP-9)) y los mediadores de inflamación (IL-6 y TNF-alfa) se relacionan con el crecimiento precoz de la HIC y el objetivo secundario analizar si el crecimiento precoz de la HIC (CPH) se relaciona con el deterioro neurológico precoz y la situación funcional de los pacientes a los 3 meses. MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron 183 pacientes consecutivos en un estudio multicéntrico, diagnosticados de HIC espontánea suprtentorial mediante TC craneal y evaluados dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas (57,4% hombres, edad media 70.6 +- 10.5 años). Se realizó una evaluación neurológica a su llegada a urgencias, a las 48 horas y a los 3 meses, incluyendo la escala candiense (EC). Se definió el deterioro neurológico precoz como el descenso en un punto o más en la EC entre la exploración a las 48 horas y la basal. A los 3 meses se valoró la dependencia mediante la escala de Ranking modificada (Erm) y la mortalidad. Se practicó una TC craneal al ingreso y a las 48 horas. Se definió el crecimiento de la HIC como el incremento mayor 33% respecto al volumen inicial para las HIC de menor 20 cc en la exploración basal y el incremento mayor 10% para las HIC mayor 20 cc. RESULTADOS Se observó crecimiento de las HIC en el 29.5% de los pacientes. Se compararon el grupo de pacientes que presentó crecimiento de la HIC (n=54() con el grupo sin crecimiento de la HIC (n=129). El análisis univariado no detectó diferencias estadísticamente significativas en datos epidemiológicos basales (edad, sexo, presencia de factores de riesgo vascular, historia previa de deterioro cognitivo, hepatopatía o infección en los últimos 15 días), ni en el tiempo transcurrido desde elinicio de los síntomas a su inclusión en el estudio o la gravedad neurológica al ingreso. Los parámetros analíticos mostraron diferencias significativas en el recuento de leucocitos y fibrinógeno al ingreso que fueron mayores en los pacientes con CPH y en los niveles de plaquetas, que fueron menores en dicho grupo. Los datos radiológicos al ingreso no mostraron diferencias en cuanto al volumen de la HIC, localización, presencia de leucoaraiosis o hipodensidad perihematoma, sin embargo, el porcentaje de invasión ventricular fue significativamente menor en los pacientes con CPH. A las 48 horas, la mediana del volumen de la HIC fue significativamente mayor en los pacientes con CPH, pero no se detectaron diferencias en el resto de variables. Los marcadores de inflamación y daño endotelial medidos al ingreso mostraron diferencias entre ambos grupos. Los pacientes con CPH presentaron niveles en plasma al ingreso de IL-6 (19.6[13.6, 30] vs 15.9 [11.5, 19.8] pg/ml, p menor 0.0001), TNF-alfa (13.5[8.4, 30.5] vs 8.7 [4.7, 13.5] pg/ml, p menor 0.0001), MMP-9 (153.3 [117.7, 204.7] vs 70.6 [47.8, 103.8] ng/ml, p menor 0.0001) y C-FN 8.8 [6.2, 12.5] vs 2.8 [1.6, 4.2] ug/ml, p menor 0.0001) significativamente más elevados en comparación con los pacientes que no presentaron CPH. Se observó, además una correlación positiva entre los niveles de C-FN plasmática alingreso y el porcentaje de crecimiento del hematoma (r=0.77, p menor 0.0001). Esta correlación, aunque menor, también se observó entre el resto de mediadores y el porcentaje de crecimiento del hematoma. El análisis de regresión logística identificó como variables con capacidad predictiva independiente sobre el crecimiento del hematoma los niveles de C-FN al ingreso mayor 5.9 ug/ml (OR 81; IC95% 20-325; p menor 0.001), de IL-6 al ingreso mayor 24.4 pg/ml (OR 18; IC95% 2.5-137; p=0.004) y los niveles de fibrinógeno al ingreso (OR 1; IC95% 1-1,01; p=0.04). El CPH se asoció a mayor deterioro neurológico precoz y mayor morbimortalidad a los 3 meses. Se observó deterioro neurológico precoz en el 44.4% de los pacientes con CPH y en el 13.2% de los pacientes sin CPH (p menor 0.0001). La mortalidad a los 3 meses fue del 37% en el primer grupo respecto al 11.6% en el segundo (p menor 0.0001) y la dependencia (ERm mayor 2) del 75.5% y 54.5%, respectivamente (p menor 0.05). El análisis de regresión logística, incluyendo las variables predictivas de deterioro neurológico precoz y el CPH, mostró que el CPH se asoció a un incremento en el riesgo independiente de deterioro neurológico precoz de 3.7 veces. También se observó que el CPH se asoció a un incremento en el riesgo de mortalidad a los 3 meses de 5.2 veces en el análisis de regresión logística, y de dpendiencia a los 3 meses de 3.7 veces. CONCLUSIONES El CPH se produce en el 29.5% de los pacientes en las primeras 48 horas. Los pacients con CPH presentan niveles plasmáticos al ingreso de fibrinógeno, leucocitos, IL-6, TNF-alfa MMP-9 y C-FN significativamente más elevados y niveles más bajos de plaquetas y menor porcentaje de extensión intraventricular. Los factores predictivos independientes de CPH fueron los niveles de C-FN, IL-6 y fibronógeno al ingreso. El CPH se relacionó con un incremento en el riesgo de deterioro neurológico precoz y mortalidad y dependencia a los 3 meses. Estos datos apoyan la participación de la ruptura de la lámina basal y de la inflamación en los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en el crecimiento del hematoma cerebral.
Materias relacionadas