INTRODUCCIN: La ventilación no invasiva (VNI) es una técnica que permite soporte ventilado sin
necesidad de invadir la vía aérea. Ello es importante en base a que la ventilación mecánica convencional, a pesar de que es una herramienta imprescindible en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) grave, puede presentar una serie de
complicaciones derivadas tanto de la presencia de una vía aérea artificial como de la aplicación de ventilación mecánica con presión positiva en modalidad controlada. La ventilación mecánica en modo asistido puede reducir el número de complicaciones
aunque su papel en el IRA grave es limitado hasta la fecha. La BiPAP es modalidad de presión asistida ciclada por flujo y limitada por presión que puede cumplir los objetivos de cualquier ventilación mecánica convencional: Mejorar la hipoxia,
mejorar la ventilación y disminuir el trabajo respiratorio. En base a esto nos planteamos este estudio donde nos propusimos los siguientes OBJETIVOS: Valorar el grado de respuesta a VNI en pacientes donde se indica la intubación endotraqueal y se le
da la oportunidad previa de VNI, Valorar la respuesta en los subgrupos etiológicos de IRA, valorar la influencia en la estancia media intraUCI, y valorar el número, tipo y gravedad de las complicaciones durante la aplicación de VNI. MATERIAL Y
MTODOS: Se evaluó en el estudio a pacientes ingresados en UCI por insuficiencia respiratoria que a juicio del médico responsable del paciente cumplía los criterios habituales de intubación y conexión a ventilación mecánica convencional. De ellos se
incluyeron en nuestro protocolo a los que mantenían buen nivel de conciencia, y presentaban estabilidad hemodinámica y eléctrica cardíaca. Se excluyeron si presentaban deterioro de conciencia por cualquier causa, inestabilidad hemodinámica o
eléctrica cardíaca, dificultad para aclaramiento de secreciones, presencia de náuseas o vómitos, antecedentes en los meses previos de cirugía oral, esofágica o gastroduodenal, y la negativa del paciente a recibir consentimiento informado. El diseño
del estudio se realizó de forma prospectiva, abierta no randomizada. Se utilizó el ventilador BiPAP S/T-D de Respironics, conectándose al paciente a través de mascarilla facial. Se ajustaron niveles de IPAP iniciales de 4 cm de H2O y EPAP de 2 cm
de H2O, subiéndose progresivamente en función de la tolerancia del paciente y hasta alcanzar un Vt de 8-10 ml/kg. Se administró oxigenoterapia desde caudalímetro de la red del hospital a la mascarilla facial. Los pacientes recibieron durante el
protocolo la monitorización habitual de cualquier paciente ingresado en UCI por insuficiencia respiratoria, en nuestro estudio se registraron las variables clínico-gasométricas en el momento del ingreso, a la hora y a las 24 horas en los pacientes
que mantuvieran la técnica durante ese tiempo. Se retiró VNI cuando había mejoría, empeoraban por deterioro respiratorio mayor o inestabilidad hemodinámica, o cuando no toleraban la mascarilla. Se incluyeron 86 pacientes en el protocolo. RESULTADOS:
Cuarenta y dos pacientes evitaron la intubación (48,83%). De los que fueron intubados, el 51% lo fue en la primera hora de evolución. Se registró un descenso significativo en la estancia media de los que evitaron la intubación con respecto a los
que fueron intubados. La mortalidad de nuestra población afectó al 17,2% de la población, no falleciendo ninguno durante la aplicación de VNI. Todos los pacientes mejoraron su pO2, frecuencia cardíaca (FC) y frecuencia respiratoria (FR),
evidenciándose en los que evitaron la intubación una mejoría del pH y descenso de la tensión arterial sistólica (TAS). En el subgrupo de EPOC reagudizado se incluyeron 25 pacientes, evitando la intubación 13, y su mortalidad afectó al 4%; los que
evitaron la intubación presentaron mejoría significativa de la pO2 y FR en la primera hora, así como del pH en las primeras 24 horas. En el subgrupo de lesión pulmonar aguda se incluyeron 18 pacientes evitando la intubación el 50% y su mortalidad
afectó al 16%; los que evitaron la intubación presentaron una mejoría significativa a la hora en la pO2y FR con descenso de la FC a las 24 horas. En el subgrupo de edema agudo de pulmón cardiogénico se incluyeron 15 pacientes, evitando la intubación
el 53% y la mortalidad afectóa 5 de los 7 pacientes que fueron intubados; los que evitaron la intubación presentaron una mejoría significativa a la hora en pH y pO2. En el subgrupo de fracaso del destete de ventilación mecánica convencional se
incluyeron 16 pacientes evitando la intubación el 68,8%, afectando la mortalidad al 25% del grupo; en los que evitaron la intubación mejoró el pH y la Sat. O2 a la hora. En el subgrupo de patología neuromuscular aguda se incluyeron 12 pacientes,
evitando la intubación en un caso. La estancia media se acortó de forma significativa en los que evitaron la intubación en la población global y en el subgrupo de fracaso del destete de ventilación mecánica. Por subgrupos, la causa de fracaso de la
VNI en EPOC fue significativa para intolerancia a la mascarilla, en lesión pulmonar aguda por hipoxia refractaria, en EAP cardiogénico por aparición de shock, en el fracaso del destete no predominó ninguna causa sobre las demás, mientras que en
patología neuromuscular fracasó por aparición de encefalopatía y agravamiento de la fatiga muscular. DISCUSIN: En este estudio se evidencia una limitación derivada de que el diseño se realizó de forma abierta no randomizada, pero a nuestro juicio,
dada la gravedad de los pacientes donde ya se había establecido la indicación de intubación, se consideró una oportunidad la aplicación de VNI por lo que la randomización hubiera sido éticamente debatible. En nuestra población no se aumentó la
mortalidad con respecto a los pacientes ingresados en UCI por insuficiencia respiratoria (25%), afirmándose en la literatura que la VNI puede reducir la mortalidad con una Odds ratio de 0,29. Casi la mitad de nuestra población evitó la intubación
conla aplicación de VNI, ascendiendo al 55% cuando se excluye los pacientes con patología neuromuscular donde el rendimiento fue nulo. En la literatura se han comunicado unas tasas de respuesta del 51-90% en función de la gravedad del paciente y del
tipo de estudio realizado, destacando que no existen estudios randomizados en pacientes donde se ha indicado la necesidad de intubación, sino con una gravedad menor antes de sentar esta indicación. En nuestra serie los datos basales de los que
evitaron la intubación no mostraron diferencias con respecto a los que fueron intubados, siendo la evolución la que definió los pacientes a intubar de modo que la mejoría de la hipoxia y la reducción de la demanda ventilatoria predominó en los que
evitaron la intubación. Solo existen 2 estudios en la literatura de pacientes donde se aplica VNI tras establecer la necesidad de intubación, pero son con menos de 20 pacientes y excluyeron a EPOC reagudizado de su protocolo, obteniendo una
respuesta de entre un 70-80%. El 10% de nuestra población fracasó por intolerancia a la mascarilla, lo que está en la línea de otros trabajos de la literatura, sin embargo esto se asoció a una baja mortalidad (1/9). Por subgrupos, los mejores
resultados se obtuvieron en el fracaso del destete de VM con acortamiento de su estancia media en UCI, en los demas grupos se registró una mejoría de la hipoxia en la primera, lo que es congruente con los resultados de la literatura, excepto en el
subgrupo de neuromuscular donde el rendimiento en fase aguda es nulo y no se puede recomendar su uso en esta etapa, sino en la etapa de rehabilitación. CONCLUSIONES: 1) La mitad de nuestra población evitó la intubación con este protocolo. 2) Los
que evitaron la intubación redujeron su estancia media intraUCI con respecto a los que fueron intubados. 3) Por subgrupos, los mejores resultados se obtuvieron en el fracaso del destete de VM con acortamiento de la estancia media en este subgrupo;
en los demás subgrupos hubo una mejoría significativa de la hipoxia en la primera hora. 4) La tolerancia a la mascarilla es aceptable (10%). Se intubaron la mitad de los pacientes en la primera hora de evolución. 5) La VNI debe ser incorporada en
los protocolos de soporte ventilatorio a excepción de los que tienen patología neuromuscular. 6) Como conclusión derivada, puede ser útil en los casos de intubación dudosa por riesgo de encabezamiento terapéutico.